Určení diagnózy

RS je onemocnění, jehož příznaky jsou rozeseté v čase a prostoru, proto je klinický obraz nemoci základním vodítkem při stanovení diagnózy. Soubor klinických příznaků často není jednoznačný, proto je nutné doplnit ho pomocnými vyšetřovacími metodami. Ke stanovení diagnózy jsou vyžadovány alespoň dvě ataky, průkaz dvou různě lokalizovaných ložisek (MR, CT), abnormní mozkomíšní mok.

Před řadou let byla diagnóza roztroušené sklerózy diagnózou, která se stanovovala jen zhodnocením klinického obrazu nemoci a vyloučením ostatních příčin obtíží.

I v současné době zůstává posouzení klinického obrazu nemoci zkušeným neurologem základním vodítkem při stanovení diagnózy a vyloučení ostatních, především chirurgicky řešitelných příčin pacientových obtíží, je samozřejmou nutností pro ošetřujícího lékaře.

Vyloučení nádorových onemocnění mozku je nutné především tam, kde lze příznaky choroby pomocí neurologického vyšetření prostorově umístit do jednoho ložiska v CNS. Provádí se dnes nejčastěji počítačovou tomografií (CT - computer tomography), někdy za pomoci nitrožilního podání kontrastní látky, která má schopnost být vychytávána ve většině nádorů, a proto je může na CT přesněji zobrazit a ohraničit. Vyšetření zatěžuje pacienta jen minimální dávkou rentgenového záření, alergikům se kontrastní látka většinou nepodává. Velká ložiska demyelinizace u RS jsou patrna někdy i na CT.

Vyloučení nádorových onemocnění míchy a výhřezů plotének se většinou provádí pomocí CT nebo MRI. MRI může zobrazit větší míšní úsek, CT je lepší v posouzení postižení kostních struktur. To, co radiolog při těchto vyšetřeních hledá, je útlak nervové tkáně. Pokud není k dispozici CT ani MRI, lze místo toho provést tzv. perimyelografii (PMG), což znamená naplnění vaku v páteřním kanále kontrastní látkou cestou lumbální punkce a osnímkování rentgenem, ev. na CT. Mícha končí v dospělosti ve výši prvního až druhého bederního obratle, je obklopena mozkomíšním mokem ve vaku mozkomíšních plen. Vak mozkomíšních plen se proto napichuje v oblasti čtvrtého bederního až prvního křížového obratle. Je tedy zcela neopodstatněná obava z "odběru" či poškození míchy. Kontrastní látka dnes používaná se během několika hodin vstřebá do krevního oběhu a nezanechá v páteřním kanále žádné stopy.

Vyšetření potvrzující diagnózu RS

Klinické vyšetření

Lékař specializovaný v neurologii většinou může zhodnotit, zda subjektivní příznaky, s nimiž pacient přichází, mají odraz v neurologickém vyšetření, odpovídají postižení centrálního nervového systému (na rozdíl od periferního) a zda lze postižení vysvětlit z jednoho ložiska v CNS či zda jde o postižení víceložiskové.

Vyšetření očního pozadí

Zakončení očního nervu vstupujícího do oční koule lze vyšetřit na očním pozadí, kdy lékař prosvěcuje oko a vyšetřuje sítnici. Oční nerv není periferním nervem jako ostatní nervy, vystupující z mozku či míchy. Je přímým výběžkem mozku. Během vývoje se oko i se svým nervem z mozku vychlípilo. Jeho vlákna jsou tedy obalena myelinem stejného složení jako jinde v CNS. (Myelin periferních nervů má trochu jiné složení a není při RS většinou postižen vůbec.) Protože se ložiska zánětu v očním nervu objevují často (jsou-li malá, i bez přítomnosti příznaků zánětu očního nervu - optické či retrobulbární neuritidy), lze jejich následky na očním pozadí pozorovat. Výstup zrakového nervu v oční kouli, papila, mění barvu, bledne a objevuje se její atrofie. Při vyšetření rozsahu zorného pole se mohou zjistit jeho výpadky různého rozsahu (od drobných skvrn - skotomů, z nichž nejzávažnější je tzv. centrální skotom, postihující oblast nejostřejšího vidění, až po výpadky čtvrtin nebo polovin zorného pole).

Vyšetření evokovaných potenciálů

Evokované potenciály vyšetřují funkci nervových drah - zrakového systému (VEP = visual evoked potentials), sluchového systému, který prochází mozkovým kmenem (BAEP = brainstem auditory evoked potentials), drah vedoucích citlivost z horních i dolních končetin (SEP = somatosensory evoked potentials) a drah vedoucích hybnost hlavní motorickou dráhou - pyramidovou dráhou (MEP = motor evoked potentials). Mohou vyšetřit i pozdější zpracování signálu mozkovou kůrou, které se normálně objevuje asi za 300 milisekund. (ERP - event related potentials). Každá z těchto drah je stimulována (drážděna) přiměřeným podnětem, který je stále stejný. Při dostatečném počtu podnětů je počítač schopen výsledek zprůměrnit a vytvořit sérii vlnek, které odpovídají jednotlivým úsekům vyšetřované dráhy v CNS. Protože podněty byly stejné a byl jich dostatek, je možno od záznamu, který je snímán jako normální elektroencefalogram (EEG - záznam elektrické aktivity mozku) - jen menším počtem elektrod umisťovaných na hlavu - odečíst právě tuto normální elektrickou aktivitu. Pak vynikne převod elektrického impulsu pouze vyšetřovanou dráhou.

Porušení těchto drah v jejich průběhu se projeví zpomalením rychlosti vedení nervového vzruchu, eventuálně snížením amplitudy obvyklých vln, zobrazených tímto vyšetřením. Postižený myelin není schopen převádět vzruch dostatečně rychle. V akutním stavu můžeme několik prvých dnů u těžších poruch hybnosti či zraku vidět i úplný blok vedení odpovídající neschopnosti čerstvě demyelinizovaného vlákna převést vzruch vůbec (vlna, která má své normální umístění, zmizí přechodně zcela).

Abnormní nálezy ve více než jednom z těchto systémů jsou důkazem pro to, že postižení nervového systému je způsobeno více než jedním ložiskem - je víceložiskové, ačkoli se pouhým klinickým vyšetřením může ještě jevit jako jednoložiskové. Tím tyto abnormní nálezy evokovaných potenciálů podporují diagnózu RS. V době, kdy neexistovala MRI, byly nejvýznamnější laboratorní metodou pro určení diagnózy RS.

Opakované vyšetření evokovaných potenciálů slouží ke zhodnocení změn v čase.

Normální nálezy při vyšetření evokovaných potenciálů nejsou jednoznačným vyloučením počínajícího onemocnění RS. Testované dráhy nemusí být ty, na nichž se nacházejí zánětlivá ložiska nebo zánětlivé ložisko postihuje jen část dráhy a její hlavní část je schopna funkce a zobrazí evokovaný potenciál.

Vyšetření je pro pacienta zcela nezatěžující.

Vyšetření mozkomíšního moku (likvoru)

Technika vyšetření byla popsána při vyšetření PMG. Znovu opakuji, vyšetření není nebezpečné, je v současné době prováděno výhradně tenkými jehlami na jedno použití a průběh onemocnění nemůže ovlivnit.

Mezi pacienty bohužel koluje o tomto jednoduchém zákroku řada děsivých informací, které šíří nezodpovědní jedinci, snažící se upoutat pozornost druhých dramatickým vyprávěním.

Mozek má uvnitř 4 komory a řadu tzv. cisteren, nádržek mozkomíšního moku. I prostor mezi mozkovými závity je vyplněn mozkomíšním mokem. Mozkomíšní mok vypadá skoro jako voda. Je čirý a bezbarvý, protože obsahuje na rozdíl od krve velmi málo bílkovin a téměř žádné buňky. Za normálních okolností neobsahuje žádné červené krvinky. Je vytvářen zvláštní výstelkou mozkových komor. Buňky této výstelky dovolují, aby z krve do mozkomíšního moku přestupovaly látky, které mozek potřebuje. Jde o velmi přesně řízený výběrový proces. Mechanicky slouží mozkomíšní mok jako polštář, aby se mozek nezraňoval při pohybu o kostěnou schránku. Tvoří se ho půl litru denně. Mok cirkuluje z komor na povrch mozku a vstřebává se do krve. Jeho tvorba a vstřebávání musí být v rovnováze, která udržuje celkové množství moku na přibližně 150 mililitrech. Tato čísla uvádím proto, aby bylo zjevné, jak prakticky bezvýznamný je odběr 10-15 mililitrů moku při lumbální punkci.

Informace, získané podrobným vyšetřením mozkomíšního moku, jsou pro ošetřujícího lékaře nezastupitelné a nelze je získat jiným způsobem. Lze se tak dovědět o přítomnosti zánětlivých buněk, které jsou z ložisek zánětu vyplavovány do likvorových cest, jsou-li tato ložiska umístěna v jejich blízkosti, o produkci protilátek, vznikajících v prostředí nervového systému, o produkci dalších bílkovin, které ovlivňují aktivitu zánětu ve smyslu plus nebo minus.

Buňky jsou v období aktivity nemoci (atace) zmnoženy. V současné době umožňují některé laboratorní přístroje vyšetřovat na těchto buňkách (především lymfocytech) jejich aktivační znaky - molekuly, které buňky vysouvají na povrch membrán, aby byly lépe schopny účastnit se zánětu. Mikroskopické vyšetření těchto buněk může odhalit buňky tvořící protilátky ( plasmatické buňky) či buňky, které uklízející rozpadlé obaly nervových drah, rozpadlý myelin (tzv. makrofágy).

Protilátky, účastnící se ničení myelinového obalu nervových vláken, se při dělení v elektrickém poli (elektroforéze) řadí do speciálních vzorců, které nazýváme oligoklonálními proužky, a které lze najít u více než 95 procent pacientů s RS. Tvoří významnou podporu diagnózy RS, neboť nejsou nalézány v séru těchto pacientů a jsou tak důkazem tvorby protilátek přímo v oblasti nervového systému. (Tyto proužky se mohou vyskytovat i u jiných chronických zánětů CNS, jejich nález sám o sobě tedy k diagnóze RS nestačí, u ostatních zánětů jsou však většinou umístěny v jiné části vyšetřovaného pH spektra.)

Opakování vyšetření mozkomíšního moku přináší závažné informace o dynamice onemocnění a úspěšnosti či nedostatečnosti léčebného ovlivnění.

Imunologické vyšetření

S růstem znalostí o abnormitách imunitního systému u RS se vyšetření buněk, popsané při vyšetřování mozkomíšního moku, (zejména některých typů bílých krvinek - lymfocytů) rozšiřuje i o jejich vyšetřování v krvi. Zatím není jednotný systém v tomto vyšetřování, ale po celém světě probíhá rozsáhlý výzkum, zaměřený na hledání znaků aktivity onemocnění, tzv. "surrogate markers" ("náhradní markery"). Zdá se, že těmito markery, určujícími i dostatečnost a vhodnost léčebného ovlivnění, by mohly být některé produkty zánětlivých buněk.

Běžnými imunologickými testy je dnes možné najít u většiny pacientů s RS nespecifické odchylky v imunitě, ať již buněčné či protilátkové, které samy o sobě jsou málokdy přístupné jednoznačnému vysvětlení a nevyžadují léčebný zásah.

U pacientů s opakovanými infekcemi však někdy imunologické vyšetření pomůže vyřešit tento problém. Opakovaně jsme zjistili defekt v některé podtřídě imunoglobulínů, tedy ochranných protilátek a jejich substituce (náhradní podání) ochránilo pacienty před každoročním zimním ohrožením opakovanými virózami. Samozřejmě se předpokládá, že nejdříve je nutno vyloučit ložisko chronické infekce, která se může opakovaně aktivovat (příkladem může být zánět dutin či močových cest).

MRI (magnetická rezonance)

Vývoj techniky MRI pro použití v lékařství (konec 70. let) a její uvedení do klinické medicíny (koncem 80. let) přineslo převratné změny v nahlížení na RS. Bylo poprvé možno pozorovat drobná ložiska zánětu a jejich změny v průběhu onemocnění. (Velká ložiska jsou někdy patrná i na CT, jejich odlišení např. od cévních postižení však někdy není možné.) Bylo tak poprvé možno zjistit, že často při výskytu prvních klinických příznaků je již ložisek zánětu v CNS celá řada. Zároveň bylo zjištěno, že další ložiska se tvoří i v době, kdy pacient žádné nové příznaky nemoci nepozoruje, že tedy nemoc téměř nikdy nespí. Jednorázové vyšetření MRI tak může být podporou diagnózy RS, opakované vyšetření může v potřebných případech zhodnotit aktivitu onemocnění, rychlost vzniku nových ložisek i jejich zánětlivou aktivitu. Aktivní ložiska totiž vychytávají "kontrastní látku" gadolinium, jejíž přítomnost ložisko na MRI "rozsvítí".

Vyšetření MRI je vyšetření velmi nákladné a ve většině států světa, včetně USA, jsou častá vyšetření MRI vyhrazena pro hodnocení účinnosti nových léčiv v klinických pokusech při zkoušení nových léků.

Podstatou vyšetření je vliv silného magnetického pole na některé části atomů organismu. Nasměrování těchto atomových součástí se liší v jednotlivých tkáních a umožňuje tak jejich rozlišování, které se děje počítačovým zpracováním. Toto vyšetření je schopno s přesností jednoho milimetru zobrazit místa změněné tkáně či abnormně propustné krevně-mozkové bariéry, jež charakterizují zánětlivá ložiska. Různé nastavení počítačových programů, které zpracovávají získaný signál, umožňuje v některých případech i rozlišení, zda se v takto postižené tkáni vyskytují rozpadové produkty myelinu či ložiska, kde již došlo k jizvení a ztrátě nervových vláken.

Při běžném MRI pacienta s RS lze pozorovat ložiska signálu o vysoké intenzitě (tedy jasně bílá na tzv. T2 vážených obrazech) především kolem mozkových komor, méně často v bílé hmotě mozkového kmene a mozečku. Jejich velikost kolísá od jednoho milimetru do několika centimetrů. Nad stropy postranních komor často vidíme řetězení těchto ložisek jako šňůrek korálků.

U pacientů starších 45 let lze často najít podobná ložiska nejen v typických oblastech pro RS (bílá hmota mozku a míchy, umístění především kolem mozkových komor), ale i v šedé hmotě mozku. Je pak obtížné jejich odlišení od postižení drobných mozkových cév atherosklerotickými změnami. Také zánětlivé onemocnění cév - vaskulitida -může mít na MRI velmi podobný obraz jako RS.

Je třeba zdůraznit, že počet ložisek na MRI není přímo úměrný tíži onemocnění. Nezřídka vidíme pacienta ve velmi dobrém klinickém stavu, který má na MRI řadu hyperintenzních ložisek, tak jako vidíme pacienta s rychle probíhajícím těžkým onemocněním a minimálními změnami na MRI. Proto se dnes hledají různé jiné způsoby MRI zobrazení, které by lépe odrážely korelaci s klinickým nálezem a tedy s tím, co se vlastně v ložisku, které pozorujeme na MRI, děje. Nedokážeme dnes rozlišit, kde probíhá jen zánět, kde reparační pochody a kde destrukce tkáně. Zdá se, že ložiska naopak snížené intenzity signálu odpovídají tkáni, v níž jsou již ztraceny nervové dráhy. Těmto ložiskům se poeticky říká "černé díry". Tam, kde je nervových drah ztraceno mnoho, dochází na těchto zobrazovacích vyšetřeních ke zmenšení celkového objemu tkáně - k atrofii mozkové nebo míšní.

Obr.: MRI u pacientů s RS

Z výše uvedeného výčtu je zcela zřejmé, že pro stanovení diagnózy RS není ani jedna z pomocných vyšetřovacích metod zcela suverénní a že tuto diagnózu může být i s pomocí všech vyšetřovacích metod v některých případech obtížné stanovit i v dnešní době. Proto je většinou používána kombinace uvedených vyšetřovacích metod - každá z nich přináší nezastupitelné informace.

Spolupráce pacienta při provádění těchto vyšetření je proto nanejvýš žádoucí.

Možné nepříjemnosti pomocných vyšetření

Postpunkční obtíže

U některých pacientů se po lumbální punkci mohou vyskytnout bolesti hlavy, eventuálně ztuhnutí šíje, související většinou s podrážděním mozkomíšních plen změnami tlaku moku při jeho odběru. Mozek sám není citlivý, mozkomíšní pleny mají však bohatou inervaci (zásobení nervy, které vedou citlivost), jsou proto ke změnám velmi citlivé. Bolesti hlavy se častěji vyskytují u žen, zvláště migreniček, a obecně u osob, jejichž vegetativní systém má tendenci k nepřiměřeným reakcím na tělesné podněty. Téměř bez výjimky platí, že s čím větším strachem přistupuje pacient k vyšetření, tím je pravděpodobnost bolestí hlavy větší.

Mozkomíšního moku se odebírá 5-20 ml, tvoří se ho však 500 ml denně. Pokles jeho tlaku je tedy velmi relativní, obavy z jeho nadměrného odběru tedy bezpředmětné. V řadě zemí je k tomuto vyšetření přistupováno jako k běžnému vyšetření, pacient leží po punkci jen 2-4 hodiny a nezřídka po vyšetření odchází domů. Vhodná je alespoň hodinu po odběru poloha na břiše, protože se tak zabrání úniku moku po vytažení jehly do prostoru mimo vak mozkomíšních plen. Pacienti dříve museli ležet 24 hodin, ukázalo se však, že reakce na punkci je prostě individuální a s délkou ležení nesouvisí. U řady lidí se při nuceném pobytu na lůžku naopak rozbolela celá páteř.

Postpunkční bolesti hlavy mizí typicky vleže, pokud je tomu naopak, je nutno uvažovat o jiné příčině obtíží. Doporučujeme zvýšený příjem tekutin, běžná analgetika (léky proti bolesti), polohu vleže, v těžších případech přechodně infuse či efedrin. Povzbuzením by mělo být, že tyto bolesti jsou vždy přechodné, i když u citlivějších osob mohou trvat i řadu dní, a nemají žádný vliv na vlastní onemocnění.

Vyšetření MRI nelze provádět u osob, které mají kovové implantáty (náhrady, šrouby, kardiostimulátor apod.) v těle. Pobyt v silném magnetickém poli by mohl způsobit pohyb těchto implantátů (a samozřejmě znehodnotit vyšetření samé).

Pobyt v tunelu vyšetřovacího zařízení trvá několik minut a může být nesnesitelný pro pacienty trpící klaustrofobií (strachem z uzavřených prostor). Je třeba, aby pacient tyto problémy lékaři včas sdělil.

Během vyšetření se ve vyšetřovacím tunelu ozývá velký hluk, pacienti jsou o tom včas informováni, neboť jejich spolupráce a schopnost přečkat vyšetření, aniž by se pohnuli, je předpokladem jeho spolehlivého zhodnocení vyšetřujícím lékařem. Vyšetření není rutinně prováděno v těhotenství, neboť není zatím dostatek informací o vlivu silného magnetického pole na vyvíjející se plod.