Výskyt onemocnění (epidemiologie)
RS je velmi časté onemocnění. Na celém světě je odhadován o dva a půl miliónů nemocných. V České republice přibližně 100 (38 - 150) nemocných na 100 000 obyvatel (přibližně každý 1000 obyvatel, jedno promile obyvatelstva).
Na vzniku onemocnění se podílejí faktory zevní i vnitřní. Řada z nich je ještě zcela neznámých. Komplexita a různorodost těchto faktorů zatím nedovoluje činit žádné jednoznačné závěry v otázkách rizika vzniku onemocnění RS.
Faktory prostředí
Geografické faktory
RS se po celém světě vyskytuje nestejnoměrně. Vzorec výskytu nemoci ukazuje existenci určitých zón různého rizika pro RS, které sledují do značné míry zeměpisnou šířku. Někteří vědci se domnívají, že to svědčí o existenci takových příčin nemoci, které jsou závislé na zevním prostředí.
Oblasti vysokého rizika nemoci, tzn. oblasti s prevalencí více než 30 nemocných na 100 000 obyvatel, jsou severní Evropa, severní část USA, jižní Kanada, jižní Austrálie a Nový Zéland.
Jižní státy USA, jižní Evropa a většina Austrálie tvoří oblast o středním riziku nemoci, tedy s prevalencí 5 - 29 nemocných na 100 000 obyvatel.
Oblasti s malým rizikem, tedy s prevalencí méně než 5 pacientů na 100 000 obyvatel, jsou Asie, Latinská Amerika, většina Afriky a Středního Východu.
Mnoho epidemiologických studií tak ukazuje určitý gradient (změnu se vzdáleností) prevalence nemoci, která stoupá se vzdalováním se od rovníku, a to na obou polokoulích. Dobře dokumentovaný je tento gradient v Austrálii, USA, na Novém Zélandě a v Japonsku.
Tyto gradienty neplatí absolutně, například prevalence v Rochesteru v Minesotě je čtyřikrát vyšší než v Newfoundlandu, který má vyšší zeměpisnou šířku. V zemích s rasově homogenní populací je závislost na zeměpisné šířce zjevnější, různý etnický původ obyvatel toto pravidlo narušuje. Je znám rozdíl mezi prevalencí RS na Maltě (4/100 000) a na Sicílii (53/100 000), ačkoli tyto země na mapě leží velmi blízko. Etnický původ obyvatel je však zcela rozdílný, obyvatelstvo Malty je převážně maurského původu.
Studie o geografické distribuci RS tak sice prokazují nějaký příčinný faktor nemoci v zevním prostředí, tento faktor je však nepochybně přítomen téměř všude a zcela nepochybně není jediným faktorem podílejícím se na vzniku RS.
Časový faktor
Řada epidemiologických studií ukazuje, že incidence (počet nových případů nemoci v dané populaci v určitém čase) i prevalence (počet žijících pacientů na určitý počet obyvatel k určitému datu) RS stoupají. Není jasné, zda je to skutečný vzestup či zda je jen spolehlivější a přesnější diagnostika nemoci. Vzhledem k tomu, že však stoupá i výskyt dalších autoimunitních onemocnění, zvláště juvenilního diabetu, není pravděpodobné, že by šlo o zkreslení údajů způsobené zlepšenými možnostmi diagnostiky.
Demografické faktory
Prevalence RS je nejvyšší v severní Evropě a v zemích osídlených evropskými vystěhovalci - tedy v severních státech USA, v Austrálii a na Novém Zélandě. Opět to neplatí absolutně. Mezi bílými obyvateli Jižní Afriky je RS relativně řídká (13/100 000 obyv.), mezi původním africkým obyvatelstvem je ovšem prevalence ještě nižší - 4/100 000. Stejně tak je tomu u bílých osadníků Queenslandu, Austrálie a jižních států USA. Znamená to tedy opět, že rasová vnímavost není jediným faktorem, rozhodujícím o vzniku choroby.
U původního afrického obyvatelstva je RS chorobou téměř neznámou, ačkoli existují zprávy o možnosti této diagnózy u několika obyvatel Zimbabwe a Jižní Afriky. Prevalence RS u černých obyvatel USA je vyšší než v Africe, ale nižší než u bílých obyvatel. Také se zdá, že u Afroameričasnů hraje roli příměs genů bílých obyvatel. Orientálci mají velmi nízkou prevalenci RS (Japonsko 1-4/100 000 obyv., Korea přibližně 2/100 000, u ostatních skupin to není více.) Přesto si tyto skupiny obyvatel zachovávají gradient zeměpisné šířky i při této malé prevalenci. Američtí Indiáni a Eskymáci (původem orientální obyvatelstvo) - tuto chorobu v podstatě neznají. Stejně jsou na tom Laponci, Maorové a další geneticky a kulturně oddělené skupiny, a to i když žijí v oblastech s vysokou prevalencí. Podobně se diagnostikovala RS relativně málo u rómského obyvatelstva, studie u maďarských Rómů, prováděné v současné době, však tuto teorii poněkud zpochybňují.
Pohlaví
Nedávné populační studie jasně ukazují, že RS je častější u žen než u mužů, a to asi v poměru 2:1. Tento poměr je zachován i při studiu dvojčat. U mužů se projevuje větší tendence k primárně progresivnímu typu onemocnění (tzn. pozvolnému nárůstu neurologických příznaků bez větších výkyvů, atak).
U časného začátku nemoci (před 16. rokem života) je poměr mezi dívkami a chlapci 3:1, u pozdního začátku onemocnění (po 45. roce života) je poměr žen a mužů 2,4 : 1. Příčina nerovnoměrného výskytu u obou pohlaví není jasná, u časného a pozdního začátku nemoci může být ovlivněna pubertou a menopausou, protože pohlavní hormony mají významný vliv na imunitní reakce.
Věk
U dvou třetin pacientů se prvé příznaky nemoci objeví mezi 20. - 40. rokem, v průměru poněkud dříve u žen. Necelé jedno procento pacientů má prvé příznaky ve věku nižším než 10 let a vyšším než 59 let. Nečekaně velké procento (proti normálnímu statistickému rozložení) pacientů má prvé příznaky mezi 41. - 45. rokem života. Je zajímavé, že toto rozložení platí všude na světě, bez ohledu na obrovské rozdíly v prevalenci nemoci.
Migrace
Migrace z oblastí s velkým rizikem do oblastí s malým rizikem výskytu RS
Prvé studie zkoumaly vliv migrace ze severní Evropy do Jižní Afriky. Bylo zarážející, že prevalence RS se u vystěhovalců změnila z 50-100/100 000 obyvatel v jejich původní vlasti na 36/100 000 obyvatel v jejich nové vlasti, přičemž zde narozené bílé obyvatelstvo mělo prevalenci už jen 11/100 000 obyvatel. Na věk při vystěhování nebyl v této studii brán zřetel.
Tyto výsledky ukázaly, že při stejném etnickém pozadí se může prevalence RS měnit, žije-li osoba ve velmi odlišné geografické oblasti. Australské a izraelské migrační studie tyto výsledky v podstatě potvrzují. Kromě oblasti s největším výskytem RS mají přistěhovalci do Austrálie podobnou prevalenci RS jako tamní obyvatelé evropského původu. Prevalence RS v Tasmánii je vyšší u přistěhovalců než u tamních obyvatel, ale je stejná jako v zemi, odkud většina z nich přišla, tedy Velké Británii.
Gradient prevalence, který existuje u obyvatel narozených v Austrálii, je zachován i u přistěhovalců.
Údaje o vystěhovalcích do Izraele lze jen obtížně interpretovat, protože se zde rychle mění věková struktura obyvatelstva a jde o různé etnické skupiny. Přesto se zdá, že RS je u imigrantů z Evropy v Izraeli méně častá než např. v severní Evropě.
Migrace z oblastí s malým rizikem do oblastí s vysokým rizikem výskytu RS
Zajímavé údaje poskytují přistěhovalci z Indie do Velké Británie. Ti, kteří přišli v dospělosti, si podržují stejnou prevalenci choroby, která byla v jejich původní vlasti, tedy asi 1/8 oproti Anglii, zatímco výskyt nemoci u jejich dětí je už daleko vyšší.
Vliv věku v době migrace
Migrační studie dávají tušit, že schopnost onemocnět RS se zakládá někdy v dětství, nejspíše do 15 let. Migrace z oblasti vysokého rizika do oblasti nízkého rizika pro RS v útlém dětském věku výrazně snižuje riziko onemocnět RS. Opak není tak dobře dokumentován.
Nakupení případů - "epidemie"
Existuje řada zpráv o tom, že se RS vyskytla v jedné lokalitě u více osob najednou nebo u osob, které pracovaly nebo žily předtím na stejném místě. Ve většině těchto případů přesná statistická analýza nepotvrdila skutečný vztah mezi výskytem RS a lokalitou nebo dobou vzniku. Jedinou výjimkou je výskyt RS na třech Orkneyských ostrovech poblíž skotského pobřeží, kde onemocněla řada lidí ve věku 21 let.
Je vždy těžké posoudit, zda se tato nakupení vyskytují častěji, než by odpovídalo náhodě. Tyto situace však zasluhují pozornost, neboť není vyloučeno, že by mohly vnést více světla do příčin RS.
Údajné epidemie byly hlášeny z několika lokalit. Nejznámější je případ ostrovů Faroe po druhé světové válce. Mezi rokem 1943 a 1973 zde byly identifikovány tři "epidemie". Tvrdí se, že před rokem 1943 zde RS neexistovala, výskyt se dává do souvislosti s pobytem britských vojáků na těchto ostrovech v letech 1940-1945.
Podobný vztah se uvádí pro pobyt britských, amerických a kanadských vojáků na Islandu a epidemií RS, kterou zde zaznamenali mezi lety 1945 až 1954. Prevalence nemoci stoupla v té době ze 2/100 000 na 3,5/100 000, nelze to tedy spolehlivě hodnotit jako epidemii. Diagnostika se v té době zlepšila, první neurolog na Islandu byl až roku 1942.
Na Sardinii ve vojenském výcvikovém táboře se objevily první případy RS 12 let poté, co se mezi vojáky objevili cizí příslušníci. V populaci, kde RS do té doby nebyla popsána, se objevilo šest případů mezi roky 1952 - 1960 a dalších sedm mezi roky 1964 až 1980.
Společným rysem zpráv o těchto "epidemiích" je příchod velkého počtu cizinců do relativně izolovaných komunit. Někteří vědci se pokoušeli z těchto zpráv dovozovat, že RS je přenosnou nemocí. Než je podobné tvrzení možno považovat za prokázané, je vždy třeba vzít v úvahu další faktory (např. zlepšenou diagnostiku), které se objevují ve stejné době.
Sociálně kulturní faktory (vliv způsobu života na výskyt nemoci)
Výživa
V souvislosti s etiologií RS se často hovoří o druhu a množství tuku v potravě. Předpokládalo se, že potrava s vysokým obsahem tuků (a tím relativním nedostatkem nenasycených mastných kyselin) může přispívat ke špatné funkci myelinu a některými studiemi byl potvrzen pozitivní vliv diety s vysokým obsahem tuků. Navíc již bylo řečeno, že RS má velmi nízkou prevalenci mezi obyvateli Jižní Afriky či Eskymáky, ačkoli jejich strava obsahuje tuků velmi mnoho. Ani studie o obsahu obilovin, vitaminu D, vápníku, selenia a vitaminu E a A v potravě nepřinesly jednoznačnější výsledky.
Hygienické podmínky
Důkazů o vztahu hygienických podmínek a výskytem RS je velmi málo. Z předběžných výsledků studií vyplývá, že se RS více vyskytuje u obyvatel s vyšším hygienickým standardem. Bylo potvrzeno, že v zemích v zemích s vyvinutými technologiemi a nedostatečným zdravotnickým zázemím je výskyt RS nízký (Japonsko a Mexiko). Se zlepšenými zdravotními podmínkami se výskyt RS zvyšuje (Izrael). Také u zvířat byla potvrzena vyšší vnímavost zvířat vůči zvířecímu modelu RS v čistším prostředí.
Urbanizace
Studie z USA a Izraele spojují výskyt RS s neidentifikovatelným faktorem spojeným s městským životem. Řada studií z Izraele spojuje RS s technologizací způsobu života, s vlivem západní civilizace. Tato hypotéza potřebuje další výzkumy, protože i jiná onemocnění (cukrovka, hypertenze) jsou spojeny se změnami životního stylu, který přináší rozvoj technologií a urbanizace.
Genetické faktory
Již v 19. století byly známy případy výskytu u více členů jedné rodiny. Do r. 1950 bylo objeveno 85 takových rodin a jejich rodokmeny vedly k formulaci představ o povaze vnímavosti vůči RS.
Z rodokmenů bylo jasné, že dědičnost není klasická mendelovská. Přesto je dnes jasné jen to, že RS se vyskytuje častěji u příbuzných pacientů než v ostatní populaci. Nejčastěji jsou postiženi sourozenci. Při genetické konsultaci lze vyjádřit riziko pro další příslušníky rodiny v procentech přibližně takto: sourozenci (4%), rodiče (3%), děti (2,5%), strýcové, tety a bratranci či sestřenice (2%), neteře a synovci (1,5%). Riziko je samozřejmě ovlivněno pohlavím.
Riziko nižší než 10% pro všechny kategorie příbuzných v podstatě vylučuje dědičnost vnímavosti pomocí jednoho genu. Nejvyšší riziko u sourozenců znamená, že některé nebo všechny geny zodpovědné za vnímavost vůči RS mají recesivní způsob dědičnosti, tzn. že takové geny se nemusí vůbec projevit. Není samozřejmě vyloučeno, že stejné prostředí, v němž sourozenci vyrůstají, má také vliv na častější výskyt RS. Z výsledků studie dvojčat a zvířecích modelů vyplývá, že existuje podstatný genetický faktor (nejméně dva geny) vnímavosti pro RS, který se projeví jen za určitých zevních podmínek.
Také regulace imunitních reakcí v těle je dána geneticky. Předpokládá, že u člověka existují úseky genetického kódu (určující stavbu trimolekulárního komplexu významného pro rozpoznání antigenu), které představují zvýšenou pravděpodobnost poruchy řídící funkce imunitního systému. RS se řadí mezi autoimunitní onemocnění (imunitní systém nasměroval svůj útok proti vlastnímu organismu). Byly nalezeny molekuly, jejichž geny jsou kandidáty vnímavosti vzniku tohoto onemocnění.
