Žádost o poskytnutí nadačního příspěvku 

1. Název projektu: 

2. Tématický okruh: 

3. Údaje o předkladateli:

Název organizace: 

Adresa: 

Statutární zástupce organizace: 

Typ organizace: 

Telefon:

Fax: 

E-mail:

Bankovní spojení: 

Číslo účtu: 

IČ: 

DIČ: 

4. Řešitel: 

Jméno a příjmení: 

Adresa:

Telefon: 

Fax: 

E-mail: 

Osoba, se kterou bude uzavřena dohoda o hmotné odpovědnosti: 

Jde-li o jinou osobu, než řešitele, napište jméno a příjmení, adresu, telefon, fax, e-mail:

5. Spolupracovníci: 

U  spolupracovníků uveďte, jakým způsobem se budou na realizaci projektu podílet, jejich adresu, telefon, fax, e-mail:

6. 
Nadační příspěvek:

Napište, o jakou formu nadačního příspěvku žádáte: 

Jde-li o finanční příspěvek, 

uveďte celkové předpokládané náklady na realizaci projektu a blíže je rozepište: 

uveďte celkovou výši požadovaného finančního příspěvku a blíže ji rozepište:

Napište, zda jste na realizaci tohoto projektu požadoval dotace ze státního rozpočtu nebo jinde a jakou částku jste získal: 

7. Stručně a výstižně napište, co je cílem projektu:

8. Odůvodnění projektu:

Stručně a výstižně napište anotaci projektu (přibližně na jednu stránku):

Popište metody a formy, které  použijete k uskutečnění projektu: 

Napište stručný harmonogram řešení projektu:

Doložte odbornou způsobilost řešitelů projektu (stručné životopisy):

Datum:

Jméno žadatele:

Podpis žadatele: